【文字解读】关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的实施意见
发布日期:2021-07-16

解读关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的实施意见

  一、背景和意义

  医疗保障是增进民生健康福祉的重大制度安排,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。面对长期失之以宽的监管环境,欺诈骗保行为多发,且呈现行为隐蔽、错综复杂的趋势,需要构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系,以提升监管能力、增强打击力度。

  为进一步完善我区医疗保障基金监管体制机制,提升医保基金监管能力和水平, 结合我区医疗保障工作实际,构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系,依法依规处置各类欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全,特制定实施意见。

  二、制定目的

  坚持综合治理、标本兼治、源头防范, 持续强化欺诈骗保行为打击力度,规范医疗服务和医药经营秩序, 综合运用多种监管手段,切实维护人民群众的医疗保障权益。

  三、制定依据

  2020年6月30日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),对创新基金监管方式、深化监管制度体系改革进行顶层设计、总体部署。2019年11月6日,山东省人民政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》(省政办〔2019〕186号),2020年8月27日,青岛市人民政府办公厅《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的实施意见》(青政办字〔2020〕82号),在加大医保监管力度、强化行业综合监管、健全行政执法和刑事司法衔接制度、推动医保信用管理等方面部署了多项工作任务。

  四、主要内容

  文件主要突出了加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度,全面规范医疗服务和医药经营秩序,保障医保基金合理有效使用,构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系,明确责任单位,以提升监管能力、增强打击力度。

  1、强调加大医保监管执法力度。强化日常审核结算、稽核检查,健全财务会计、内控管理等各项制度,加强医保医师等人员管理、考核。及时将发现的涉及联合监管等问题向有关部门反馈,推动形成监管闭环。

  2、强化医药卫生行业综合监管。按照“谁许可谁负责,谁主管谁监管”的原则,各有关部门依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。积极探索联合执法检查,防止重复检查、执法扰民。

  3、健全行政执法和刑事司法衔接机制。在查办案件时发现违法行为涉嫌构成犯罪,需要追究刑事责任的,应当在案件调查终结后向同级公安机关移送。对涉嫌犯罪的案件线索,要依法立案侦查、追缴涉案资金;对构成犯罪的,依法追究当事人刑事责任。

  4、建立医保信用评价体系。及时归集、公示、共享医保定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息,对医保领域严重违法失信主体实施跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

  5、加强医保基金管理。加强医保基金预算绩效管理,有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。加强对医保定点医药机构的税务、发票、财务会计制度信息的管理,依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

  6、强化政府主导责任。建立由政府主导,建立由政府主导,发改、司法、财政、卫健、审计、行政审批、市场监管、医保、公安、税务等部门参与的打击欺诈骗保协作机制。

  7、强调发挥社会监督作用、强化责任追溯及执纪问责。畅通举报渠道,落实举报奖励制度,广泛动员社会力量。加强普法宣传,推动行业自律。定期开展集中宣传活动,营造良好舆论氛围。加强对有关部门和单位、医保定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因失职渎职造成医保基金损失的,依纪依法依规严肃追责问责。

  五、即墨区医疗保障基金监管工作联席会议成员单位

  区发展和改革局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区审计局、区行政审批服务局、区市场监督管理局、区医疗保障局、青岛市公安局即墨分局、区税务局

咨询部门:区医疗保障局

咨询电话:0532-88539902