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即墨市一汽解放青岛汽车有限公司一般事故调查报告

2017-12-25

2016年10月26日14时左右,一汽解放青岛汽车有限公司涂装车间,发生1起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失130余万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,即墨市人民政府成立了由市政府政务督查室主任任组长,市监察局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市安监局、市市场监督管理局、市总工会、青岛汽车产业新城管委组成的事故调查组,开展事故调查,并邀请了市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位及人员概况

(一)事故发生单位情况

1、公司基本情况:一汽解放青岛汽车有限公司,统一社会信用代码:91370200163567343M,住址:青岛市青岛汽车产业新城石泉路2号,法定代表人:王XX,注册资本:人民币X亿元整,经营范围:普通货运。研发、生产、销售载重汽车、客车;改装汽车;汽车配件制造及相关技术咨询服务;货物和技术进出口(国家限制的除外),提供检测和校准服务。企业现有职工2600余人。

2、公司和企业主要负责人履行安全生产职责情况:一汽解放青岛汽车有限公司设置了安全生产管理机构,配备了10名专职安全管理人员,兼职安全管理人员9名,主要负责人和安全生产管理人员参加了安全生产培训,取得了安全生产知识和管理能力培训合格证;公司建立了安全生产责任制,组织制定了公司安全生产规章制度和安全生产操作规程;制定并逐步实施了厂级、车间级、班组级2016年年度安全生产教育培训计划,按计划对2000多名员工进行了登记、培训、考核(附有试卷);按照规定提取和使用安全生产费用,专门用于改善安全生产条件,并保证了本单位安全生产投入的有效实施;公司建立了隐患排查治理制度,督促检查了本单位的安全生产工作,消除生产安全事故隐患(附有安全活动纪录);组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告安全生产事故。       

3、公司建立了安全生产风险分级管控和职业健康安全管理体系。

(二)有关人员情况

1、张XX,男,44岁,青岛市市南区人,一汽解放青岛汽车有限公司生产制造部部长,负责生产安全与职业卫生工作。

2、王XX,男,50岁,青岛市李沧区人,一汽解放青岛汽车有限公司涂装车间主任,主要负责涂装车间的全面工作。

3、王XX,男,39岁,青岛市李沧区人,一汽解放青岛汽车有限公司涂装车间辅助班班长,从事涂装车间驾驶室转运岗位转运驾驶室工作。

4、宋学刚(死者),男,57岁,青岛市李沧区人,涂装车间涂总驾驶室转运岗位转挂工。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

1、工艺流程:发生事故的工位是涂车间通廊落驾驶室工位(涂装车间13号门内侧)转运驾驶室,具体工作流程:宋学刚将用于运送驾驶室的空小车推入升降机平台后,再安装好升降机平台东侧的移动护栏→王本谅操作升降机(在二层平台,距离地面4.95米高)将升降机平台升到与二层平台齐平的位置→王本谅、张赛将升降机平台上的小车拉至二楼平台上,再将空中滑道上的驾驶室通过找正后落在小车上,然后将小车推回升降机平台上→王本谅将升降机平台降落地面→宋学刚先将移动护栏拆除,再将载有驾驶室的小车拉出升降机平台,推到指定位置→推入空小车。

2、升降机平台结构:高4.95米,宽2.93米,长3.61米,工艺小车宽1.7米,长2.7米,驾驶室宽1.9米,长2.2米,平台上设有小车行走的轨道,限定小车在平台居中的位置;平台南北两侧有高1.05米的固定围栏,东侧有高0.6米、宽2.65米的移动护栏,西侧与二楼平台对接处设有自动张开的护栏,现场张贴有“禁止乘人”等警示标志。

3、事故发生经过:2016年10月26日,因总装配车间缺件,装配的车辆数量减少,原先正常需要的驾驶室也随之减少,造成涂装车间内库存驾驶室积压,工作无法正常运转。为此车间主任王XX临时安排工段长李X解决该问题,李X安排辅助班班长王XX指挥宋学刚、张X、徐XX、陶XX,将车间内部积压的驾驶室通过涂总廊落驾驶室工位转移到车间外暂放。

因临时从二楼平台转运至一楼的驾驶室数量多(日常10台,这次25-30台),按照正常速度干的话所有人需加班,其中最浪费时间的工序就是驾驶室落在小车上的找正,因驾驶室体积大、推动不方便。两个人在往小车上落驾驶室时速度慢,三个人一起找正速度快。为加快速度,每落一台驾驶室,宋学刚都赶至二楼平台,协助王XX、张X一起给驾驶室找正。

13:50分左右,宋学刚在将空小车推进升降机平台后,未安装升降机东面的防护栏,也未从二楼平台西侧的爬梯至二楼平台,而违反《物料运送(提升)安全操作规程》中升降机不能载人的规定,直接随升降机平台升到二楼平台,王本谅、张赛也为图省事,未将升降机平台上的小车拉至二楼的平台上,而直接将空中滑道上的驾驶室落在升降机平台的空小车上,当宋学刚在距离升降机平台东侧外檐约0.5米处,拉动小车时,失足从升降机平台东侧头东脚西、面朝下坠落在水泥地面上,右手垫在头下,左手放在腰下,落地时还有意识,一汽解放青岛汽车有限公司现场工人拨打120,后将宋学刚送往即墨市人民医院进行抢救,于17时左右经抢救无效死亡。

(二)事故应急及善后处置情况

事故发生后,即墨市委、市政府高度重视,市委常委副市长王宝善、市安监局、汽车产业新城管委、公安派出所等主要领导相继赶赴现场指导事故调查和善后处理工作,对该公司现场负责人进行了控制,督促事故责任单位积极做好了遇难者家属善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡,直接经济损失130余万元。

四、        事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

一汽解放青岛汽车有限公司涂装车间员工宋学刚在作业过程中,未安装升降机东侧的防护栏,造成升降机平台东侧安全防护装置缺失。在4.95米高的升降机平台东侧调整小车后退过程中,因身后的护栏缺失,失足坠落至地面摔伤死亡,是导致安全生产事故发生的直接原因。

   (二)事故发生的间接原因

1、一汽解放青岛汽车有限公司涂总车间通廊落驾驶室工位,工艺设计上存在着缺陷,工作人员在工作时需要频繁的安装移动护栏以及从爬梯上下二楼平台,导致工作人员在作业时存在“图省事、走捷径”违规作业的主观倾向,是事故发生的间接原因之一。

2、王XX作为涂装车间辅助班班长,工作时图省事,未将升降机平台上的小车拉至二楼的平台上,并对死者的违章作业行为未及时制止,是导致事故发生的间接原因之一。

3、王XX作为涂装车间车间主任,未组织相关人员对通廊落驾驶室工位的临时作业开展隐患排查,及时发现并制止车间员工违章行为,是导致事故发生的间接原因之一。

4、张XX作为一汽解放青岛汽车有限公司生产制造部部长,未督促涂装车间对临时作业开展隐患排查,及时消除生产安全事 故隐患,是导致事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析,事故调查组认定,一汽解放青岛汽车有限公司“10·26”事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1一汽解放青岛汽车有限公司对“10·26”一般生产安全事故的发生负有安全生产管理责任。建议由市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予一汽解放青岛汽车有限公司行政处罚,罚款人民币二十五万元整;

2、张XX,负责公司的安全生产与职业卫生工作,对安全生产工作督促检查不到位,对事故的发生负有领导责任,由一汽解放青岛汽车有限公司根据《安全生产奖惩规定》罚款6000元;

3、王XX,负责涂装车间的全面工作,对现场安全管理工作不深不细,对事故的发生负有领导责任,由一汽解放青岛汽车有限公司根据《安全生产奖惩规定》给予行政撤职处分并罚款10000元;

4、王XX,作为事故现场的负责人及升降机操作者,未以身作则遵章守纪,也未及时制止本班职工的违章行为,对事故的发生负有直接领导责任,由一汽解放青岛汽车有限公司根据《安全生产奖惩规定》给予免去班长职务并罚款6000元;

5、对其他相关责任人员建议由一汽解放青岛汽车有限公司按照公司有关规定给予处理;

6、宋学刚,对事故的发生负有直接责任。鉴于宋学刚已死亡,建议免予责任追究。

六、事故防范和整改措施

1、一汽解放青岛汽车有限公司,组织有关人员,对总装车间涂总驾驶室转运岗位的作业程序进行优化改造,由原来先落二层平台再由升降机转运落地面,改成了直接落地,减少平台上作业程序,消除高处坠落的风险。

2一汽解放青岛汽车有限公司要深刻汲取事故教训,加大安全生产检查及隐患排查力度,明确公司、车间、班组各层级的检查方式和主要内容,不流于形式、不走过场,真正落实主体责任,切实消除安全隐患。

3加大对现场作业人员安全生产教育、培训力度,发挥三级安全教育的作用,不断提高员工的安全防护、自我保护意识,坚决杜绝员工违规作业、违反劳动纪律现象,杜绝生产安全事故的发生

4、一汽解放青岛汽车有限公司要写出深刻的书面检查,对公司相关事故责任人作出处理,并将处理结果、书面检查报即墨市安监局备案。

 

                                                                                                                                                 

                               一汽解放青岛汽车有限公司

                               一般高处坠落事故调查组

                                   2017年3月21日