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青岛市“全人全责”长期护理保险制度政策解读

发布日期:2018-09-12

一、什么是长期护理保险制度?

长期护理保险(以下简称“护理保险)是为因年老、疾病、伤残等,丧失自理能力的失能失智人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或者资金保障的一项社会保障制度。我市长期护理保险,除了重点保障完全失能和重度失智人员的基本照护需求外,同时为半失能人员、轻中度失智人员以及高危人群,以项目的形式提供身体机能和功能维护等训练和指导,延缓失能失智。

二、我市护理保险制度的保障对象和保障内容是什么?

一是保基本,为完全失能和重度失智人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障,在原来医疗护理基础上,将生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护等纳入护理保障范围。二是强预防,为半失能、轻中度失智人员以及高危人群,提供身体功能维护等训练和指导,延缓失能失智,增强他们的获得感。

三、我市护理保险多元化筹资渠道和标准是什么?

护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则筹集,建立动态调整机制。

(一)职工护理保险资金

职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴三个渠道筹集。具体筹集标准如下:

1.按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例,从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转;

2.按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例,从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣;

3.按照每人每年30元标准,财政予以补贴;

4.按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定,按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转;

5.接受社会捐赠

(二)居民护理保险资金

居民护理保险资金的筹集,按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定执行,即按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,个人暂不缴费。

四、我市护理保险资金如何管理?

(一)护理保险资金执行社会保险基金管理制度,实行市级统筹,市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。职工护理保险资金和居民护理保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

(二)护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险、生育保险支付的,或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。

(三)参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

五、如何参加护理保险?是否需要专门办理参保登记手续?

参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

六、参保人经过评估后,符合条件的身体失能人员和失智人员,可按规定享受哪些待遇?

新制度实施后,参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇,参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护(康复训练)、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

(一)医疗护理方面:主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下:

专护三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护65元/天;家护50元/天;巡护参保职工2500元/年,一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年,二档缴费成年居民1500元/年。

智专区:长期照护、短期照护65元/天;日间照护50元/天。

(二)生活照料方面:对入住机构的参保职工(含专护、院护、失智专区三种模式),可享受全方位的生活照料服务,由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同,每月可享受生活照料待遇不同,评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元(22元/天)、1050元(35元/天)和1500元(50元/天),其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元(50元/天),日间照护为750元(25元/天)。

对选择居家照护的参保职工(含家护、巡护),同样依据评估等级,享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人,每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务,社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准(含个人自付部分,个人自付10%)结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主,共确定了60项具体的居家照护服务。其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际,在开展照护服务时,具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定,超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用,由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务,只享受医疗护理服务待遇,但要求护士每周必须上门1次,医生每月必须上门1次,以便及时了解掌握其情况。

七、新制度的实施会不会对原来已申请的护理保险待遇造成影响?

不会。新制度不仅保证原医疗护理保障待遇不变,而且在此基础上,增加了参保职工生活照料服务,为建立完整意义的护理保险制度更进一步。

八、参保职工和居民可享受哪些的护理服务形式?

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求,设计了“4+3”护理服务形式,具体如下:

(一)针对身体完全失能人员设计了4种服务形式:

1.“专护”是由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

2.“院护”是由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

3.“家护”是由护理服务机构照护人员通过上门形式,提供的长期居家照护服务;

4.“巡护”是由护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式,提供的巡诊照护服务。

(二)针对重度失智人员设计了3种服务形式:

1.“长期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的全日制长期照护服务;

2.“日间照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的日间托管照护服务;

3.“短期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的短期在院照护服务,原则上一个自然年度内累计不超过60天。

参保职工可申办上述各种服务形式。一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办专护、院护、巡护、长期照护、短期照护服务形式。二档缴费成年居民可申办巡护服务形式。

九、长期护理保险具体报销政策或报销比例是什么?

(一)参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,报销比例为90%;

(二)参保居民发生的符合规定的医疗护理费用,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%。

巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险基金按上述标准支付,期间发生的药品、检查检验等费用,按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

十、参保人申请护理保险待遇须经过长期照护需求等级评估,具体规定如何?

根据文件规定,参保人申请享受护理保险待遇,必须经过长期照护需求等级评估。评估等级具体分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别,O级为能力完好,一级对应轻度失能,二级、三级对应中度失能,四级、五级对应重度失能。其中,评估等级为三、四、五级的,可按规定享受护理保险待遇。

参保人可自愿向定点护理服务机构提出评估申请,由定点护理服务机构进行初步筛查,经筛查符合条件的,由定点护理服务机构通过信息系统向评估机构正式提交评估申请。由评估机构进行现场评估和综合评估,最后确定评估等级。

十一、参保人申请护理保险待遇需要什么条件?具体办理流程是如何规定的?

参保人申请护理保险待遇,应进行长期照护需求等级评估。其中,完全失能人员按照《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔2018〕12号)的规定实施评估。失智人员按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)规定实施评估。

(一)失能人员申请评估的条件及评估办理流程:

因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,可申请长期照护需求评估。

市内六区失能人员评估工作暂由政府公开招标采购中标的商业保险公司作为第三方评估机构负责实施。其中,职工参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负责实施;居民参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负责实施。即墨区、胶州市、平度市、莱西市失能人员评估工作,暂由社保经办机构负责实施。

(二)失智人员申请评估的条件及评估办理流程:

患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,可以申请失智评估。

失智人员评估工作根据《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)有关规定,由社保经办机构确定的失智诊断评估机构,作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施。失智人员应到失智诊断评估机构,由评估专家进行诊断评估。评估专家需到社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失智评估工作。

十二、2018年4月1日前已经享受护理保险待遇的失能人员,也必须按新的评估办法实施评估并确定评估等级吗?

2018年4月1日前,已经享受护理保险待遇的失能人员,依参保人申请进行等级评估,10月1日前完成评估;对未提出申请的失能人员评估等级统一核定为三级。

十三、享受长期护理保险待遇应具备哪些条件?

(一)申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

2.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

3.其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

(二)申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

1.有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

2.需长期保留胃管、尿管等各种管道;

3.骨折长期不愈合,合并慢性重病;

4.各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

5.其他经社保经办机构认定符合条件的。

(三)申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

(四)申请“失智专区”长期照护、日间照护或短期照护的,应评估为重度失智。

十四、参保人入住定点护理服务机构的,医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的?

参保人入住定点护理服务机构,并办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,由护理保险资金按规定支付(参保职工报销比例为90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%)。

参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元(22元/天)、1050元(35元/天)和1500元(50元/天),其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元,日间照护为750元,其中个人自负10%。

十五、参保人居家接受照护的,医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的?

参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目的相关费用,由护理保险资金按规定支付(报销比例为90%);发生的符合个人使用包项目的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。家护、巡护结算时,小时结算标准按50元/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算(25元/半小时)。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。

参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用,由护理保险资金按规定支付(一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%)

十六、参保人办理享受护理保险待遇,有关结算规定是什么?

定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。

定点护理服务机构应按照实际发生费用与参保人结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

十七、定点护理服务机构如何提供照护服务,具体规定有哪些?

定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

(一)专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的,按照院护模式提供照护服务;参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的,按照家护模式提供照护服务。

(二)医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次,其中,在村卫生室办理巡护的,医生或护士每周至少巡诊1次;对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间,由本人或家属根据实际需求,与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由本人或其照护者确认。

(三)定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的,应征得参保职工或家属同意并签字确认,未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或其照料者签字确认。

十八、涉嫌骗保的将如何处理?

定点护理服务机构及其工作人员以及护理保险参保人等骗取护理保险待遇或者资金、违反护理保险管理规定的,按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)有关规定处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。