社会医疗保险管理中心热点问答

发布日期:2016-02-23

一、关于居民社会医疗保险费征缴

1、问:居民咨询,2015年村里统一收取2016年的保险费,孩子需缴纳多少钱?

答: 2016年学生儿童的个人缴费标准为每人130元,超过18周岁的学生按成年居民缴费。

2、问:邵先生咨询其在农村交纳的居民社会保险,在即墨市区内的药店拿药可否享受报销?

答:根据青岛市社会医疗保险普通门诊统筹的相关规定,参保居民在社区定点医疗机构签约后,因病在签约医疗社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,可以按比例予以报销,在药店买药不能报销。

3、问:我市居民社会医疗保险覆盖哪些人员?

答:具体包括以下人员:

①具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童(以下称少年儿童)。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民医保的,需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满1年以上。

驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下称大学生);

其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民(以下称成年居民)。

4、问:自己即墨市金口镇村民,村内收取每人130元的大病统筹费用,希望解答该大病统筹所包含的范围?

答:居民正常缴纳居民社会医疗保险之后,待遇享受期内持社会保障卡在青岛市范围内医院住院现场报销,参保人持卡签约社区定点医疗机构发生的门诊统筹支付范围内的普通门诊医疗费用也可按比例给予报销。办理门诊大病的参保人,在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,起付标准以上的部分也可按照规定的报销比例予以报销。

5、问:居民社会医疗保险代收机构是如何规定的?

答:居民以户为单位,由其户籍所在地的村和居委员会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。户口不在即墨的符合参保条件人员到所在的人力资源和社会保障服务中心办理。集中缴费结束,新符合参保条件的人员到所在人力资源和社会保障服务中心办理参保手续。

6、问:2016年学生儿童的个人缴费标准是多少?如何参保缴费?

答:2016年学生儿童的个人缴费标准:少年儿童每人130元;大学生每人100元。超过18周岁的学生按成年居民缴费。本市户籍的少年儿童到其户口所在的村(居)委会办理参保缴费手续;非本市户籍具有本市中等以下学校学籍的全日制学生以及非本市户籍符合参保条件的学前教育机构在册儿童到学校开具证明后,持证明和有效身份证件到学校所属的人力资源和社会保障服务中心办理参保登记手续。

7、问:2016年成年居民如何参保缴费以及个人缴费标准是多少?

答:成年居民分两个缴费档次:一档每人350元,二档每人130元,由成年居民以户为单位,按年度选择同一缴费档次,到其户口所在地的村(居)委会办理参保缴费手续,集体户人员到镇街道办事处办理。

8、问:2016年度居民医疗待遇享受方面有哪些提高?

答:一是取消基本药物中属于乙类药品的个人自付比例,二是将居民大病保险起付标准由2万元降低为1.8万元,三是将居民大病医疗保险大额补助的支付比例提高5个百分点。

9、问:即墨通济街道户口的居民,2015年以家庭为单位居民医保按二档缴费 ,想落实一下2016年全家是否可以调整为一档缴费?

答:成年居民以户为单位,按年度自主选择同一缴费档次,当年度一经缴费,不得变更缴费档次。

10、问:享受本市最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象、重度残疾人的个人缴费部分,财政如何给予补贴?

答:享受本市最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,其中成年居民按照一档标准补贴;重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。

11、问:特殊人群缴费是如何规定的?

答:低保、五保、抚恤定补优抚对象、重残人员信息由民政局、残联提供,由青岛市社保局直接导入系统,经办人员不需要再去审核人员身份,如有死亡、迁出等情况可给予其退保处理。

12、问:宝宝4个多月了,我想咨询下如何给宝宝办理社保卡,需要哪些材料,如何缴纳费用

答:婴儿在出生6个月内,落户以后,带户口簿、出生证明到户口所在地的人力资源和社会保障服务中心办理参保手续,并自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇

13、问:新符合参保条件的居民,应当在多长时间内办理居民社会医疗保险参保缴费?

答:新符合参保条件的居民(如青岛以外新迁入的、退出职工医疗保险的、大学生毕业等),应当在3个月内缴纳居民社会医疗保险费,从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。超过上述时间规定的,可以在下年度集中缴费期内办理参保缴费,本年度不享受待遇。

14、问:新符合参保条件的居民,当年度不缴费,该年度算不算中断?

答:新符合参保条件的居民,当年度不缴费的,该年度不作为中断年度计算,也不享受居民社会医疗保险待遇,下年度缴费也不需要补缴本年度的个人缴费部分。

15问:参保居民什么情况下应当办理补缴?

答:符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民,不可以做为新符合参保条件人员在非集中缴费期参保,但可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时,应当补缴自2015年1月1日起应由个人缴纳的居民社会医疗保险费,并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇,补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。

16、问:参保居民可以跨区缴费吗?

答:不可以,参保居民应到户籍所在地的街道办事处(镇人民政府)、所在人力资源和社会保障服务中心和村(居)民委员会办理参保缴费。

17、问:单女士外地户口,孩子在2015年7月26号在即墨市人民医院出生,因早产现在住院,医院医生告知可以给孩子补办医保卡,这样出院就可以报销,其咨询都需要准备什么资料?

答:经核查,单女士于2015年7月26日在即墨市人民医院早产一婴儿,单女士夫妻及其新生儿都不是本地户籍,不符合办理青岛市居民医疗保险的条件,建议单女士咨询户籍所在地,按照户籍所在地的政策享受医保待遇。

18、问:江女士之前在单位入过保险,现在辞职了,村里正好入农保,我就入上了,像这种情况在生宝宝的情况是否可以享受农保待遇?

答:根据《青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知》规定,参加居民社会医疗保险的参保人,符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩,凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理住院手续后,享受住院分娩报销待遇,支付标准为800元/人,医疗费总额达不到支付标准的,按实际医疗费支付。

19、问:孩子户籍是胶州市,现在在即墨市通济实验中学上学,因近期需要办理社保,学校告知社保费用学校不予代收,应到何处缴费?

答:孩子为胶州户籍,其可到胶州市其户口所在的村(居)委会办理2016年度的居民社会医疗保险参保缴费;因有即墨学籍,也可到学校开具学籍证明后,持证明和户口簿于集中缴费期内到学校所属的通济人力资源和社会保障服务中心办理2016年度居民社会医疗保险参保缴费手续。

20、问:孙先生家住即墨市大信镇,孩子若在外地上大学,如何投缴医保、如何使用报销?

答:大学生可在学校缴纳大学生居民社会医疗保险,享受大学生医疗保险待遇;若自愿在户籍所在地缴纳,按照成年居民缴费档次缴费并享受待遇。

21、问:吕先生反映,自己是聊城人,准备在即墨市办理农村医疗保险,咨询如何办理?

答:根据《青岛市社会医疗保险办法》规定,非即墨户籍的成年居民不允许参加即墨市的居民社会医疗保险。吕先生为聊城人,可到其户口所在地办理参保手续。

22、问:李先生是即墨市北安街道办事处村民,2015年9月份在单位辞职,并且停保。自己打算在村中缴纳农保,并收到通知表示现在需缴纳2016年的社保费,来电咨询具体相关流程?

答:经核查,李先生于2015年9月份在单位辞职,并且停保。现在正是居民医保的集中缴费期,可自愿在村委会缴纳2016年度的居民社会医疗保险,或在职工社会医疗保险停保3月内,自愿缴纳2015年度的居民社会医疗保险,并于缴费次月享受居民社会医疗保险待遇。

23、问:王女士问农村残疾人的大病统筹款是否需要自己缴纳,为什么村里让我们全额缴费呢?

答:经核查,王女士属于三级残疾。《青岛市社会医疗保险办法》规定,重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。重度残疾指的是一级、二级残疾。王女士应按照普通居民标准缴费。

24、问:自己是即墨市金口镇村民,2014年已交2015年的130元医疗费用,但是到即墨市第二人民医院,工作人员告知银行办的市民卡有问题,不能进行报销,什么原因?

答:经核查,该居民 2015年度已缴纳居民社会医疗保险,查询个人信息无误,系统显示其社会保障卡状态为银行未激活状态,所以无法使用。需本人携带身份证、社保卡去就近的发卡银行办理激活手续。

25、问:张先生是临沂户口,在即墨工作并入有社保,孩子今年四岁,在通济办事处上幼儿园,临沂户口,能否参加即墨市大病医疗统筹?

答:非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险,需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上,到学前教育机构开具证明后,持证明、户口簿到所属的人力资源和社会保障服务中心办理2016年度居民社会医疗保险参保手续。张先生可带齐材料到通济劳保中心为孩子办理居民参保手续。

26、问:即墨城镇户口居民,本人2015年在日本留学(可提供留学证明),于2015年10月2号回国,现要缴纳2016年居民医保费,咨询是否需要补缴2015年居民医保费?

答:经核查,该居民于 2015年在日本留学,不符合居民医保参保条件,于2015年10月2号回国,现在去居委会缴纳2016年度居民社会医疗保险参保费的时候,提供2015年度的有效日本留学证明,不需补缴2015年度的参保费用。

27、问:王女士是即墨市嵩山二路一品华庭小区业主,是新建小区,没有物业,咨询医疗保险如何上交?

答:王女士反映新小区没有居委会的情况,应该去户籍所在地的办事处或乡镇政府办理参保手续,王女士应在2015年12月20日前集中缴费期去通济街道办事处办理居民社会医疗保险的参保手续。

28、问:郑女士,2015年7月份户口从外地转入到青岛即墨,2015的医疗费用已经在外地交过了,现在通过即墨村里面统一参加2016年居民医疗缴费,告诉缴不上,需要补缴2015年的费用,问是否符合即墨当地的政策,需不需要缴纳?

答:根据《青岛市社会医疗保险办法》规定,新符合参保条件的居民,当年度不缴费的,该年度不作为中断年度计算,也不享受该年度居民社会医疗保险待遇,下年度缴费也不需要补缴本年度的个人缴费部分。郑女士给户籍所在地的乡镇提供2015年度落户证明,可直接缴纳2016年度居民社会医疗保险。

29、问:我是刘家庄村民,我以前在工厂上班公司有给入保险,今年七月份辞职后就没有在续保,今年想要在村里办大病医疗保险,但是村里让补交去年的费用,请问这样合理吗?

答:根据《青岛市社会医疗保险办法》规定,新符合参保条件的居民,当年度不缴费的,该年度不作为中断年度计算,也不享受该年度居民社会医疗保险待遇,下年度缴费也不需要补缴本年度的个人缴费部分。经核查,该村民2015年缴纳了7个月的职工社会医疗保险后停保,属于新符合参保条件的居民,可直接缴纳2016年度居民社会医疗保险。

30、问:参保居民什么情况下可以办理退费?

答:参保居民在集中缴费期内缴费,在进入待遇享受期之前,因出国定居、死亡或户口迁出本市等特殊情况,可自愿申请将已缴纳的新年度居民社会医疗保险费退费,退费后不再享受居民社会医疗保险待遇。进入待遇享受期后,居民社会医疗保险费不予退费。

31、问:参保居民退费时需携带什么材料?

答:退费时应携带本人身份证、户口簿或户籍证明等相关材料原件及复印件,同时填写《青岛市居民社会医疗保险退费申请表》。

二、关于居民社会保障卡

1、问:宋先生咨询其妻子社保卡丢失,应该带何证件去哪儿补办?

答:社会保障卡丢失后,应立即拨打青岛市12333服务热线进行电话挂失,然后到本人社保卡发卡银行办理正式挂失补办手续。

2、问:李先生女儿,在德馨小学上学,去年寒假办理医保卡,至今卡未发放,请问怎么办理?

答:经核查,李先生孩子已正常缴纳居民社会医疗保险,并且制卡银行绑定在建行青岛即墨支行,系统信息无照片,未进入制卡流程,需携带孩子及孩子户口簿,到该网点现场采集照片,申领新社会保障卡,并跟银行约定取卡时间。

3、问:于先生说村里其余人社会保障卡都办理成功,我的办不下来,为什么?

答:经核查,于先生从未缴纳居民社会医疗保险和职工社会医疗保险,社保系统无信息,故无法办理社会保障卡。

4、问:北安街道于女士反映,其新农合卡至今未下发,要求相关部门尽快给予办理下发新农合卡。

答:经核实,于女士已于3月份到中国银行领取了新的社会保障卡,因曾参加过职工医疗保险,所以领取到的是职工蓝卡。新社保卡蓝卡包含职工医保和居民医保两种功能,其已办理了职工人员停保,参加了2015年度居民医保,新的社会保障卡“蓝色职工卡”不需要更换成“绿色居民卡”,新卡去中国银行激活后可继续使用。

5、问:刘先生孩子在小学上学,其他学生的社会保障卡发了,他的怎么现在还没发下来?

答:经核实,刘先生儿子在户籍所在地参加了2015年度的居民社会医疗保险,但因其银行制卡信息无照片,故银行未能制作新社保卡。刘先生家住即墨市,可带儿子及其有效证件(户口薄)到建设银行现场采集照片后,由建行制卡并约定领卡时间。或给银行提供身份证规格的照片电子版和户口本,申领社会保障卡。

6、问:孩子的社会保障卡姓名和身份证号码信息无误,但照片是错误的,怎么办?

答:这种情况需持卡人本人带齐有效证件(身份证/户口簿)到发卡银行重新采集照片,申领新卡。

7、问:新发下来的社保卡的信息错误,怎么修改?

答:姓名如果是曾用名(户口簿里有曾用名和现用名),或有同音字的,居民可持身份证、户口簿到市民大厅医保窗口更改,然后到发卡银行申领新卡。姓名严重错误或身份证号码不符的,应到村(居)委会和办事处出具证明,持证明、户口簿、身份证到市民大厅医保窗口更改,然后到发卡银行申领新卡。名字和身份证号码全部错误的不允许修改。

8、问:以前单位给入的保险,有单位的社会保障卡,现在不上班了,在村里交的居民医保,但村里的医保卡我就没有,怎么可以改回村里的?

答:新的社会保障卡分绿色居民卡和蓝色职工卡两种。蓝色职工卡包含职工医疗保险和居民医疗保险两部分功能。参保人员曾参加过职工医疗保险,已换发新的社会保障卡(蓝色职工卡),现参加居民医疗保险,蓝色职工卡不需要换卡,新卡可继续使用。

9、问:城乡居民参保后未领到新社会保障卡的如何办理?

答:发卡银行已经制卡的,应到已制卡的发卡银行领取。本人因特殊原因不能到原发卡银行领取的,应到就近的发卡银行服务网点申请放弃领卡后,再到任一家发卡银行申领新卡。

发卡银行尚未制卡的,可任选一家发卡银行申领新卡。

城乡居民由居民医保转职工医保的,应先到原发卡银行注销老卡,然后直接申领新卡;也可注销老卡后,到现用人单位绑定的发卡银行申领新卡;也可注销老卡后,自行选择一家发卡银行申领新卡。

大学生的社保卡,开学缴费季,由学校会同合作银行统一组织申领社保卡。开学缴费结束后,由学生及监护人自行到所在学校绑定的发卡银行申领社保卡。本人不愿到学校绑定的发卡银行申领的,可任选一家发卡银行申领新卡。

10、问:城乡居民手持临时卡的如何更换正式卡?

答:持磁条临时卡的城乡居民,可到临时卡发卡银行申领正式卡,其中信息有错误的应携带有效身份证件到参保所在地的人力资源和社会保障服务中心或镇街道办事处核对信息,然后到市民大厅36号窗口修改信息后,再到临时卡发卡银行申领正式卡。磁条临时卡丢失损坏后,不再补发磁条临时卡。请临时卡持卡人尽快更换正式卡。

11、问:李先生住院用的社会保障卡在社区门诊不能用,什么原因?

答:经核查,李先生2015年度已缴纳居民社会医疗保险,社会保障卡状态正常,系统显示2015年有一条即墨市人民医院的住院登记信息,导致社区门诊费用不能正常报销。家属需带持卡人人身份证,社保卡及当时的相关病历,跟市人民医院医保办联系,根据具体情况按程序撤销相关登记。

12、问:自己是即墨市某集团的职工,每月正常缴费,但是12月7日前去社区医院拿药时,提示社保卡有半年封锁期,请问什么原因?

答:经核查,系统显示该居民无8月份职工缴费信息,补缴后便可以正常享受职工医疗保险待遇。

三、关于社区门诊签约报销

1、问:居民医疗保险中门诊统筹政策必须与社区签约的门诊才享受减免,认为政策不合理,有绑架性质,可以有区域性的限制但是不能限定门诊。

答:根据门诊统筹相关规定:门诊统筹实行定点签约管理。参保职工、居民、少年儿童均应持本人社会保障卡、身份证,自主选择一家社区定点医疗机构签约后,方可享受门诊统筹待遇。其中参保人选择街道(镇)卫生院签约的,可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。

2、问:给孩子在居委会办理的医保卡,为什么去即墨县医院和妇幼保健院,都被告知不能签约,但是大人的医保卡都可以签约!难道孩子的医保卡不可以签约吗?

答:根据门诊统筹相关规定:门诊统筹实行定点签约管理。参保居民均应持本人社会保障卡、身份证,自主选择一家社区定点医疗机构签约后,方可享受门诊统筹待遇。其中参保人选择街道(镇)卫生院签约的,可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。少年儿童在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按照40%比例支付,一个年度内最高支付300元。

即墨市人民医院和即墨市妇幼保健院均不是我市定点社区医疗机构,故不能在那签约享受门诊统筹政策。

3、问:其2015.4月在张家烟霞村卫生所办理社会保障卡,现打算将此卡转到龙山医院,医院工作人员答复可以办理需3个月,但张家烟霞卫生所答复需一年时间,其想询问到底需要多长时间。

答:根据门诊统筹相关规定:“门诊统筹实行定点签约管理。其中参保人选择街道(镇)卫生院签约的,可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。签约变更,每年第一季度为协议集中变更期。需变更定点社区的参保人,应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后办理变更手续。变更时,参保人须向原定点社区提交书面变更申请,并提供相关证明材料。对符合条件的,定点社区应及时为其办理变更手续。”

如该居民在其所属村卫生室看病不方便,可在每年第一季度到签约村卫生室办理变更手续。

4、问:我在移风社区医院办理门诊签约,但一直签不上。

答:根据《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定:参保人参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费。职工社会医疗保险参保人中断缴费超过三个月以上,以及未按照规定在三个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间, 连续缴费不满六个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付。

即墨市移风店镇卫生院于2015年3月18日为其补缴2014年11月-2015年2月职工社会医疗保险金。按照以上规定其医疗等待期为2015年3月1日-2015年8月31日。故该职工现在不享受门诊统筹报销待遇。

5、问:我的社保卡在西元庄村委西面的诊所定点,现其居住在城阳,想在城阳社区中心定点,其到西元庄诊所办理社保定点解除时,工作人员称无法解除,只有转移,转移需城阳社区中心盖章,但城阳社区中心工作人员称不需盖章,直接到原定点处办理解除或转移即可,请有关部门调查处理。

答:根据门诊统筹相关规定:门诊统筹实行定点签约管理。参保职工、居民均应持本人社会保障卡、身份证,自主选择一家社区定点医疗机构签约后,方可享受门诊统筹待遇。

签约变更。每年第一季度为协议集中变更期。需变更定点社区的参保人,应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后办理变更手续。变更时,参保人须向原定点社区提交书面变更申请,并提供相关证明材料。对符合条件的,定点社区应及时为其办理变更手续。

续签。门诊统筹签约协议是从签约之日到每年的12月31日终止。续签协议期满,也就是签约协议执行日到12月31日后,社保网络系统每年1月1日实行统一续签。对于已经与社区医疗机构签约的参保人,只要不变更签约机构,系统会自动续签,不需要参保人专门跑一趟再签约。

该职工如无特殊情况可在每年第一季度协议集中变更期内,办理变更手续。若因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后办理变更手续。变更时,参保人须向原定点社区提交书面变更申请,并提供相关证明材料。对符合条件的,定点社区应及时为其办理变更手续。

6、问:我孩子在即墨市二院看病,医院称现在需要签约才能报销,不需农保卡,其想咨询签约是否正规。

答:经核实,小孩于2015年5月16日在金口镇山东村卫生室签约门诊统筹,并因咽痛于当天发生门诊统筹费用25.24元,报销15.02元。

根据门诊统筹相关规定:“门诊统筹实行定点签约管理,只有在其签约社区,方可享受门诊统筹待遇。”

因其门诊统筹已签约在金口镇山东村卫生室,故无法在即墨市第二人民医院签约,享受门诊统筹待遇。

7、问: ①、请问即墨可以签约的定点医疗机构都有哪些?以及联系方式。 ②、在职职工和少年儿童如何签约? ③、签约后,都有哪些好处?比如门诊报销,还有别的可以报销的吗? ④、签约后,如果不转的话,是不是自动续约?。

答:①、我市定点社区医疗机构共956处,其中定点社区服务中心74处、乡镇卫生院22处、村卫生室860所。根据你所提供的住址,按照就近原则你可选择相关诊所就诊签约报销。

②、根据门诊统筹相关规定:门诊统筹实行定点签约管理。参保职工、居民均应持本人社会保障卡、身份证,自主选择一家社区定点医疗机构签约后,方可享受门诊统筹待遇。

③、与社区医疗机构签约后,参保人因病在定点社区就诊拿药,符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,实行即时报销,患者只交纳由本人负担的费用即可。其中,职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%,年最高报销1120元;居民一档报销50%,年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%,年最高报销300元;大学生报销70%。需要注意的是这个最高报销额度,是算满一年的,根据规定,参保人在医疗年度期间签约,协议履行时间不足一年的,根据协议月数折算其统筹金支付限额,也就是说,最高报销额度要根据实际协议月数打个折扣。

④、根据门诊统筹相关规定:续签:门诊统筹签约协议是从签约之日到每年的12月31日终止。续签协议期满,也就是签约协议执行日到12月31日后,社保网络系统每年1月1日实行统一续签。对于已经与社区医疗机构签约的参保人,只要不变更签约机构,系统会自动续签,不需要参保人专门跑一趟再签约。

解约:如果参保人对原先签约的机构不满意,每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期,需要变更定点社区的参保人,应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请,定点社区及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后办理变更手续。变更时,参保人须向原定点社区提交书面变更申请,并提供相关证明材料。对符合条件的,定点社区及时为其办理变更手续。

四、关于住院报销

1、问:我在即墨市人民医院住院,如何办理报销?

答:参保人应携带本人身份证、社保卡,在即墨市人民医院医保办办理联网确认并登记。出院时在即墨市人民医院医保办办理联网结算,个人只交纳应负担部分。(提示:1、参保人员应在住院后三日内在医院医保办办理联网确认手续(节假日顺延)。2、外伤人员办理住院按意外伤害审核与报销办理流程,48小时内在医院医保办申请联网办理。)

2、问:我参加居民医疗保险,因剖宫产在即墨中医院住院,是否可以报销?

答:参保居民符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩,凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后,享受住院分娩报销待遇,支付标准为800元/人,医疗费总额达不到支付标准的, 按实际医疗费支付。

3、问:请问新生儿医保去哪里办理,需要什么材料呢?宝宝现在4个多月,出生时曾因宫内感染住院7天,办理后还能不能报销?

答:新生儿出生6个月内参保缴费的需携带户口本到户口所在地社会保障服务中心办理缴费,自出生之日起享受医保待遇。

4、问:王先生反映其孩子现在青医附院治疗,需到北京确诊,如何办理异地转诊业务?

答:该患者在青医填写好《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》后,持门诊病历、转诊表、身份证、社保卡到户口所在地乡镇卫生院医保专管员处或医保中心办理异地转诊登记。

5、问:我在即墨参加职工医疗保险,10月份到广州出差时因心肌梗塞住院,咨询如何办理异地就医报销?

答:根据《关于印发<青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法>(青人社字[2014]78号)规定:参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院急诊留观或住院治疗按异地急诊报销。参保人携带盖急诊章的急诊病历、住院病历复印件、发票、费用明细清单、社保卡、身份证、患者本人的中国银行储蓄账号到医保中心申请异地急诊报销。

6、问:我已经办理异地转诊手续,到北京协和医院住院已经出院,请问如何办理报销?

答:参保人异地住院出院后携带《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》、住院病历复印件(含医嘱单)、发票、费用明细清单、身份证、社保卡、患者本人的中国银行储蓄账号到医保中心办理报销。

7、问:我在单位参加职工医疗保险,现被单位派到济南工作,若生病住院,应该怎样报销?

答:根据《关于印发<青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法>的通知》(青人社发[2014]78号)规定: 长期驻外人员由其所在单位或本人申请办理异地医疗登记。办理登记备案程序:申办人填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》、携带用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件到户口所在地医院医保专管员处办理长期驻外登记,出院后携带住院病历复印件、发票、费用明细清单、身份证、社保卡、《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》到医保中心办理报销。

8、问:儿子在北京工作,我退休后打算到北京随孩子居住,请问在北京住院是否可以报销?

答:参加社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民和职工在青岛市以外地区长期居住,本人携带异地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明或其在外地的子女房权证复印件及村委出具的证明亲属关系的证明等材料,填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》到医保中心或到各镇医保专管员处办理异地安置备案。办理备案后,在备案医院发生符合医保支付范围住院医疗费纳入报销。

9、问:我已经办理了异地转诊登记,准备到山东省立医院住院,听说出院时可以在山东省立医院即时报销,请问应该怎样办理?

答:参加职工社会医疗保险符合异地转诊及异地安置、长期驻外条件的人员和参加居民社会医疗保险按一档缴费的成年居民、少年儿童、大学生符合异地转诊及异地安置条件人员在省内联网医院住院,电话通知医保中心为其办理省平台联网登记后可以在联网医院即时结算。该参保人在住院前通知医保中心为其办理省平台联网登记,出院时在山东省立医院医保办可以即时报销。

10、问:我为下岗职工,每年自交保险,去年4月份到金龙彩印包装上班,去年9月份因厂效益问题整体欠费,我今年3月份生病住院,因一部分保险未交故不能报销,今年6月份与该厂解除合同并补交了所有保险,请问住院费用是否可以报销?

答:根据《关于实施青岛市社会医疗保险办法有关问题的通知》(青人社发[2014]19号)规定:与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员,单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。

11、问:我医疗保险正常缴费,在医院住院出院结算时显示在封锁期内,无法报销,请问什么原因?

答:经落实该参保人于2014年12月起未缴费,2015年4月补收了2015年1-3月基本医疗费,2014年12月仍未缴费,其为中断参保。根据《青岛市社会保险办法》(青岛市政府令第235号)规定:参保人参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费。参保人中断缴费超过三个月以上,以及未按照规定在三个月内及时参保缴费的,视为中断参保,中断参保后再次参保时,用人单位和个人按照规定补缴中断参保期间的的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单负担。该参保人自2014年4月1日起重新计算缴费时间,连续缴费六个月内,只享受基本医疗保险个人账号待遇,连续缴费六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

五、关于意外伤害办理篇

1、意外伤害如何办理?

答:①参保人因意外伤害住院应在住院48小时内(节假日顺延),填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》,医保办对参保人填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》要认真审核,及时上传意外伤害信息。

②社会保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请应3个工作日内进行网上审核, 提出初审意见。初审意见包括审核通过、上报材料和审核未通过。定点医疗机构应及时上网查询审核结果,并告知参保人或其委托代理人。

2、哪些意外伤害能报销?

答:参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:

①参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

②经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

③因他人违法行为导致参保人害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的;或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;

④其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。

3、哪些意外伤害不能报销?

答:参保人发生的意外伤害符合上条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:

①有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等隐瞒、欺诈行为;

②实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;

③应当由责任人负担的;

④机动车道路交通事故;

⑤应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

⑥应当由公共卫生负担的;

⑦在境外发生的医疗费用。

4、哪些意外伤害情况需要复审?

答:有下列情形之一的,需进行复审:

①多部位复合伤;

②重度颅脑损伤;

③描述不清,需进一步核实的;

④可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。

5、意外伤害复审需要提交哪些材料

答:参保人或其委托代理人在收到复审要求3个工作日内 ,携带以下材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续:
    ①《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》
;
    ②门(急)诊病历 ;

③ 参保人所在工作单位、学校或村(居)民委员会出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明 ;
    ④社保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。

参保人报审材料不全的,其发生的医疗费用社会医疗保

险基金不予支付。

6、意外伤害复审时限时多少?

答:复审时限为10个工作日,因审核调查可延长至20个工作日。

7、对于弄虚作假骗取社会医疗保险基金的如何处理?

答:在意外伤害审核和调查过程中,参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的,除追回被骗取的社会保险基金外,视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

六、关于门诊大病

1、问:户口在即墨市某镇,咨询办理门诊大病去哪里办理?

答:参保人员申办门诊大病证,根据自己的病情,应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》,并携带有关申报材料。办理地点如下:

①、城乡居民在户口所在地镇卫生院医院专管员提出申请(通济、环秀、开发区居民到即墨市第三人民医院);

②、定点在即墨市人民医院、即墨市中医医院的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血友病等即时办理病种的申请在市医院、中医院医保办办理。

③、城镇职工定点在即墨市人民医院、即墨市中医医院非即时办理门诊大病病种申请在市医院、中医院专管员办理;

④、定点在市北医院精神病门诊大病申请在市北医院专管员办理;

2、问:我母亲是即墨市某镇农民,已参加城乡社会医疗保险。 半年前诊断为慢性肾功能衰竭,大夫建议透析,每月医药费用很贵,经济上有些承受不住,听说可以办大病门诊报销,不知是否属实?

答:按照《青岛市人力资源和社会保障局<关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知>》(青人社字〔2014〕75号)文件规定:应提供住院病历复印件,3个月透析治疗记录或动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单、2张1寸照片、身份证、社保卡等资料,到市民大厅32号窗口或到各镇卫生院专管员处办理。

3、某镇某村范先生咨询,其孩子2010年得了脑垂体瘤,当时是在外地做的手术,手术完之后每年都发作癫痫病,每次都要去医院治疗,家庭负担很重。希望大病医疗给予救助(其给孩子入得大病统筹但是报销很少)。

答:按照青人社字〔2014〕76号门诊大病准入标准规定,此病种可以申请办理门诊大病,一个年度内可享受最高2000元报销费用(最高支付限额根据办证时间确定),在定点医疗机构可享受门诊大病即时报销

4、即墨市某镇某村村民,自己的父亲办理的城镇居民大病医疗,身患多种疾病,家庭困难,咨询自费部分是否可以报销,请相关部门落实处理并答复。

答:根据《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府第235号令)文件规定,张先生父亲所患大病花费到一定额度可以享受如下待遇:

    ①大病医疗保险:起付线、按比例报销自费部分、乙类药品及项目累计超过1.8万元以上部分,一档缴费的成年居民支付比例为60%;二档缴费居民救助支付比例为55%。

②大额救助:起付标准为5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为60%,一个年度内大额救助最高支付10万元。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

5、原新农合患者办理的门诊大病还有效吗?

答:新制度调整门诊大病病种范围和病种限额标准,农村居民病种范围扩大到54个,支付标准和限额也相应提高,符合条件的新农合患者可以按照新政策申请门诊大病。原新农合患者已办理的门诊大病仍然有效。

6、我的门诊大病证15年底到期了,怎么办?

答:参保人《门诊大病医疗证》到期后,市医保经办系统网络端自动判断,顺延生成新的医疗年度,参保人携带《门诊大病医疗证》在定点医疗机构换领新证。对于年度内不够起付线的参保人,年度到期后将自动取消门诊大病资格。

7、我办理了糖尿病门诊大病,又发现了血压升高一年,能否增加病种?

答:对已申请门诊大病资格的参保人,因病情发展出现新的病种,参保人应及时申报增加,增加病种需提供相关病种住院病历复印件、门诊病历及相关检查检验报告单,自审核通过之日起其增加病种所发生的费用纳入报销范围。

8、我刚办理门诊大病医疗证,想问问怎么报销?

答:①定点在在即墨市定点医院或社区卫生服务机构的参保人持社保卡、《门诊大病医疗证》、专用病历到本人选定的定点医疗机构相关科室就诊,并在定点医疗机构即时办理联网结算。具体可咨询定点医疗机构医疗保险管理办公室(医保办)。

②定点在青岛市定点医疗机构的参保人持身份证、社保卡(居民卡)、《门诊大病证》到本人选定的定点医疗机构医疗保险管理办公室(医保办)登记并领取病历,就医时持社保卡、《门诊大病医疗证》、专用病历到相关科室就诊,并在定点医疗机构即时办理联网结算。

③定点在异地(青岛地区外)定点医疗机构的参保人持身份证、《门诊大病医疗证》、专用病历到本人选定的定点医疗机构就医。医疗费满4000元或年度到期后,携带身份证、社保卡、《门诊大病医疗证》、专用病历(附检查检验报告单)、门诊发票、处方或明细到市民大厅一楼32号窗口办理报销手续。

9、定点在即墨市的离休干部医疗费怎么报销?

答:定点在即墨市内的离休干部凭该《离休干部就医证》、病历、处方到定点医院就医,发生的医疗费用实行记账结算管理,即结算时只需交纳个人负担部分,其他费用由定点医院与市医保中心结算。

10、我是一名离休干部定点在即墨市人民医院,想去青岛做搭桥手术,问一下能否报销?

答:定点在即墨市内的离休干部因病需要,而医院因技术、医疗条件等无法完成的治疗、检验、检查等,须转诊治疗或外出购药、检查时,需经定点医院同意并开具相关证明,外出就医结束后,持有效票据、住院病历复印件(包含病历首页、临时医嘱、长期医嘱等)、门(急)诊病历、明细清单(盖章)、检查、检验报告单等资料回定点医院报销。

11、问一下离休人员2015年度未发生任何费用,账户金怎么发放?

答:次年年初根据2015年度个人医疗费报销情况,按照筹集额的35%计算离休人员医疗个人账户金,个人医疗账户结余额在100元以上的,将结余部分的50%奖励给个人。离休人员须提供本人中国银行账户审核后按照政策发放。

12、我已办理《门诊大病医疗证》,目前单位中断缴纳基本医疗保险费的,如何办理报销?

答:社会统筹金只负担参保人在单位中断缴费前发生的医疗费,其余费用由用人单位或个人负担。