内 容：近年来，受疫情及群众就医观念等因素影响，即墨区内患者到区外大医院就医人数持续上升。区内居民医保基金支出占总支出的比例由2019年的54.3%降低到43.8%，区内职工医保基金支出占总支出的比例由2019年的 42.38%降低到38.23%。基金外流造成了基金浪费，限制了区内医院发展空间，区内机构得不到充分发展，基层群众就医需求也得不到充分保障。

 一、原因分析 （一）群众就医观念倾向区外三甲医院。即墨区位距离青岛市区较近，临近青银、青龙高速，交通条件便利，受就医观念影响，许多居民更倾向于到市内三甲医院就诊。 （二）疫情“后遗症”造成基层医疗机构服务能力不足。自新冠肺炎疫情发生以后，基层医疗机构大部分人力、精力投入核酸检测和防疫工作，床位闲置，业务下滑。同时，技术水平停滞，导致基层卫生院总体服务能力低，病号流失严重。基层医疗机构85%依靠财政拨款，部分医院和医护人员养成吃财政饭、旱涝保收的思想观念，不愿在提升技术、拓展业务方面下功夫，仅仅依靠输血维持运转，自身造血能力不足，基层医疗机构发展后劲乏力。因青岛市基金预决算是建立在以往年度的基金支出基数之上，导致当前基金预决算基数水平较低，更加制约了机构发展的积极性。 （三）医院发展思路与医保政策“契合度”不高。部分基层医疗机构对面临形势研判不清，政策掌握把握不够，对新出台的支付方式改革、集中带量采购等政策研究不透、衔接不到位，发展思路和路径与医保政策未形成同频共振。 

二、对策建议 （一）扎实推进医共体建设。“医共体”全称医疗共同体，是整合县镇医疗资源的医疗体系，以县级医院为龙头，旨在发挥资源优势和技术优势，提升县域医疗卫生服务质量。通过分级诊疗、合理诊治及有序就医的构建，医共体可推动优质医疗资源下基层，实现基层首诊。在医共体内实施医保总额付费管理，采取“节余留用，合理超支分担”政策，医保基金从医疗机构的收入变为成本，促使医疗机构主动控制不合理医疗费用。西海岸新区医共体建设取得了较好的成效，实现了“人、财、物”统一管理，降低了医疗成本，提高了管理效率。我区医共体建设尚未破题，两个医共体在运转过程中没有实现人事、财务、资产、业务、药品耗材目录及配送“六统一”，医共体牵头单位与各机构在上下转诊、按人头付费等方面没有实现真正融合。 加强医共体建设，一是要发挥政府主导作用。落实政府办医责任，强化财政保障，提高医技水平、人员工资待遇，使医共体集中精力加强科学管理，提升服务质量。卫健部门发挥医共体建设主体作用，推动医共体实现人事、财务、资产、业务、药品耗材目录及配送“六统一”。二是加强医共体内部管理。加强信息化和基层人才队伍建设，实现县乡村上下联通。要以基层需求为导向，助力基层卫生院实现从“等、靠、要”到“做、创、赢”的管理理念的转变。建立专科联盟的专科共建模式，以定点指导为要求，多科对口共建的资源共享模式，实现人才培养体系化。发挥医共体优势，要以资源共享、人才下沉、技术协作为重点，建立医共体内人员流动、双向交流机制，积极推进基层卫生人才能力提升，同时着力推进医共体内“六统一”。既要“沉下去”，为基层群众提供个性化的优质医疗服务。成立基层服务科，加强与镇街村庄协作，做好家庭医生签约服务，建立完善患者档案，开展跟踪服务。又要“请进来”，加强与三甲医院合作，邀请专家来本地医院坐诊，提升服务质量和技术水平，将当地流出的病人留在基层。加强实行双向转诊闭环管理，将同病同价病组病例下转至基层医疗卫生机构。同时，持续开展试点进展及成效监测，分析建设成效和短板不足。要运用大数据强化监测评价和结果运用，重点关注流出患者病种结构变化趋势，助推。三是医保部门联合卫健部门扎实推进紧密型医共体打包付费工作。对医共体实行“结余留用、合理超支分担”的激励政策，实现合理诊疗，减少基金浪费。 

（二）深入推进医保支付方式改革。目前实行的医保支付方式主要以按病种付费为主，按床日付费、门诊按人头付费为辅。2020年，即墨区人民医院开展青岛市首批DRG付费试点工作，2021年7月进入实际付费阶段，通过规范诊疗行为，推广优化临床路径，降低药耗费用占比等，运行成效显著，2023年上半年，即墨区DRG付费定点医疗机构患者次均住院费用同比下降10.55%，次均个人负担同比下降15.52%，参保患者住院医疗费用负担明显减轻。通过落实总额预算刚性、建立公平适度的激励约束机制，医疗机构总体呈现良性竞争态势，医疗机构发展质量稳步提高。DRG改革势在必行，基层医疗机构应坚定不移，推进工作落地落实。一是成立医保支付方式改革工作专班，DRG支付方式改革工作要成为医院的“一把手工程”，建立主管院长负责的改革领导小组，各职能部门和临床科室共同参与、职责明确、通力合作的DRG改革领导组织架构体系。并加强与临床科室沟通，各临床科室也可以设置联络员，强化对医疗服务质量管理和DRG病例分析与反馈。研究制定培训计划，做好相关专业人员政策培训和DRG编码员培养，进一步增强相关人员规范意识，提升医疗服务能力。二是加强机构自身建设，区人民医院级、中医医院要推进重点学科建设，增强对危急重症的诊疗能力，将大病重病患者留在区内，同时加强与三级及以上医院科室开展各种形式的合作，依托上级医院管理、技术、人才、信息等优质资源下沉，提升我区医院的综合服务能力。基层卫生院应找好发展方向，在保证门诊治疗的基础上，根据自身特色开展优势学科，发展特色专科，提高收治病人质量，降低消耗成本，提升医院发展空间。三是抓住职工门诊共济保障机制机遇，充分发挥公立医院专家团队、医疗服务技术、检查检验设备等优势，吸引更多的职工参保人签约，获得更多的门诊统筹包干额度，同时也能为我区职工参保人提供更加优质的医疗服务。 

（三）开展中医日间病房和中医优势病种业务。中医优势病种是以病种为计价单位向患者收取费用的新型付费方式，自2022年10月起，即墨区人民医院、即墨区中医医院已纳入我区中医日间病房试点，目前已有19个病种纳入中医日间病房支付范围。不仅能缩短患者住院等候和治疗的时间，减少患者的医疗费用，同时还能充分发挥中医诊疗优势，满足人民群众多样化、多层次健康需求，也可以有效提高医院床位周转率、增加医院收入。下一步，应加强中医重点专科建设和医院精细化、标准化管理水平，突出中医药特色优势，建立合理的中医药成本约束机制，促进中医药事业健康发展；结合自身业务特点，有针对性地开展中医优势病种收费及中医日间病房试点工作，进一步规范中医临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者就医负担。

 （四）抓好集中带量采购工作。国家组织药品集中采购医保资金结余留用激励政策，在先前开展的五批次药品集采结余留用资金考核工作中，争取上级拨付结余留用资金1200余万元。下步应进一步加大力度，抓好集中带量采购工作落实。一是加强管理，安排专人负责集采政策宣传、集采药品报量、供应保障、数据监测分析、结算、考核等工作。二是强化宣传，鼓励并激励每一位医生使用集采中选药品，并对参保患者进行宣传，提高参保患者使用率。三是合理报量，根据上年度采购量、实际使用量、临床使用情况合理提报需求数量。四是断供处理，遇到药品缺货时，要及时反馈，以免影响药品正常使用。